Dünya genelinde kabul görmüş, dört başı mamur bir modeli olmayan sağlık hizmet sunumu, ülkemizde de sorunlu bir alan olmuş ve olmaya devam etmektedir. Son hükümet dönemine kadar suya sabuna dokunmayan düzenlemelerle geçiştirilen bu alan, artık günü kurtarma manevralarıyla idare edilmez duruma gelmişti. Tek parti olmanın da avantajıyla köklü bir dönüşüm programı uygulamaya koyan hükümetin önünde çeşitli handikaplar mevcut idi. Klasik muhalefet taktikleri ile her yeniliğe karşı söyleyeceği sözü olan kesimlerden beklenen eleştirileri bir tarafa bırakırsak, asıl sorun süreçleri ile birlikte tecrübe edilmiş, ülkemiz koşullarına uygun bir modelin olmayışıdır. Her ne yapılacak ise ''deneme-yanılma'' yolu ile ve kademeli olarak yapılmak zorundadır. Bir tarafta her türlü hizmetin en iyisini sunmak zorunda olduğunuz halkımız, diğer tarafta imkanların kısıtlılığı ve alışkanlıklar var.

Hastane sayısı, yatak sayısı, yoğun bakım ünite sayısı ve kapasitesi, hekim ve yardımcı sağlık personeli sayısı yeterli olmayan, hizmet dağılımda orantısızlıklar bulunan ülkemizde optimum hizmet sunumu için hükümetin iki noktada kafa karışıklığını gidermesi gerekmektedir.

Birincisi, mevcut imkanların nasıl değerlendirileceği, ikincisi kapasite arttırıcı yatırımların kim tarafından yapılacağının planlaması konusudur.

Mevcut imkanların değerlendirilmesi noktasında hükümet birçok yeni düzenlemeye imza attı. Bunların ilki, değişik kamu kurumlarınca sevk ve idare edilen tüm kamu hastanelerinin Sağlık Bakanlığına bağlanmasıdır. Çok ciddi kaynak israfına, adaletsizliğe, kalitesizliğe sebep olan eski duruma son verilmesi çok yerinde bir adım olmuştur. Kaynakların daha kontrollü ve dengeli kullanımına olanak oluşturan bu kararla birlikte, gereksiz personel yığılmalarının önüne geçilmiş, personel ve hastane dağılımlarında optimizasyonun önü açılmıştır.

Özel sağlık kuruluşlarından hizmet alımı yoluyla, hizmette kısmi bir rahatlama elde edilmiştir.

SSK hastanelerindeki ilaç kuyruklarına son vermek için, ilaçların serbest eczanelerden temin edilebilmesinin önü açılmış, bunun getireceği maliyet artışını engellemek için de ilaç üreticileri ve ithalatçıları ile yapılan görüşmeler sonunda varılan anlaşma ile ilaç fiyatlarında çok ciddi düşüşler sağlanmıştır. Sonuçta kamuya aşırı yük bindirmeden vatandaşın ilaç kuyruğu çilesine son verilebilmiştir.

Genel Sağlık Sigortası kanunu çıkarılmış, Emekli Sandığı,Bağ-kur ve SSK'nın tek çatı altında toplanması sağlanmıştır. Bu kanunla birlikte, herhangi bir sosyal güvencesi olmayan tüm vatandaşların primlerini ödemesi, ödeyemeyecek durumda olanların primlerinin devlet tarafından karşılanması yoluyla her vatandaşın sosyal güvenlik şemsiyesi altına alınması sağlanmış olacaktır.

Sağlık personelinin ücretlendirilmesinde performansa dayalı yeni bir sistem uygulanmaya başlanmış, bu sayede kamu kurumlarının hizmet kapasitesinde ciddi artışlar elde edilmiştir.Birçok hekim muayenehanesini kapatıp, hastanede gerçek anlamda çalışmaya başlamıştır.Bu uygulama, vatandaşa getirdiği rahatlık kadar,cüzdanı ve vicdanı arasında sıkışmış bulunan hekimler için bir çıkış yolu olması açısından da önemlidir.

''Paket fiyatlandırma'' yöntemi ile gerek kamu, gerek özel hastanelerde gerçekleşen ameliyatlar için standart ücretlendirme sistemi uygulamaya konmuş, bu yolla kamunun yükü hafifletilmeye, istismarın önü alınmaya çalışılmıştır. Poliklinik hizmetlerinde ise önce işleme dayalı ücretlendirme uygulanmış, ancak maliyet sorunları nedeniyle vakaya dayalı sisteme geçilmiştir.

Yukarda bahsettiğim ve herbiri olumlu birer adım olan yeniliklere imza atılmış olması, ülkemiz sağlık sorunlarının bittiği anlamına gelmemektedir. Bu noktada aşağıdaki hususların aydınlatılması ve makul çözümlere ulaşılması gerekmektedir:

" Kamu ve özel sektör hastaneleri için aynı ameliyat paket fiyatları uygulanmaktadır. Personel maaşları, personelinin sosyal güvenlik primleri devlet bütçesinden ödenen, yatırım ve kira gideri olmayan kamu hastaneleri ile tüm giderlerini kendi bünyesinden karşılayan, yaptığı yatırımı amorti etmek zorunda olan özel hastaneleri aynı kefeye koymak ve aynı paket ücretine tabi tutmak makul değildir. Bu fiyatlar belirlenirken kamu hastaneleri baz alındıysa özel hastanelere yatırım ve personel giderleri için makul bir fark verilmesi, özel hastaneler baz alındıysa kamu hastanelerine ödenen paket fiyatların aynı oranda düşürülmesi gerekir. Bu ikisinden biri yapılmadan uygulamanın devamı adaletsizliktir ve sorun olarak kalmaya mahkumdur. Yine vakaya dayalı poliklinik hizmeti ücretlendirmesinde özel sektör için belirlenen 4 YTL ücretlendirme farkı makul değildir. Bu noktada ya özel sektöre poliklinik ve ameliyatlar için gerçekçi bir fark verilmesi, ya bu farkın vatandaşın cebinden karşılanması uygulamasına devam edilmesi veya özel sektörden hizmet alımının durdurulması gerekir. Bu üç tercihten herhangi birini yapmadan,sorunu özel hastanelerden kaynaklanıyormuş gibi göstermek, topu taca atmak ve populizmden başka bir şey değildir ve hiçbir sorunu da çözmez.

" Mevcut hastane sayısı ve kapasitesi ile iyi bir sağlık hizmeti verilebilmesi mümkün değildir. Kısa zamanda birçok hastanenin inşası ve donatılması gereklidir. Bu yatırım devlet tarafından yapılacaksa bir an önce başlatılması, özel sektöre havale edilecekse bunun koşullarının oluşturulması gerekmektedir. İki arada bir derede beklemek çözüm değildir.

" Poliklinik hizmetinin nasıl verileceğine bir an önce karar verilmelidir.Mevcut şekliyle Aile Hekimliği Sistemine geçiş için yapılmakta olan pilot uygulamalarına derhal son verilmelidir. Bu noktada aile hekimliği sistemi için gerekli alt yapının ülkemizde bulunmadığı, pratisyen hekimlerle aile hekimliği uygulamasının mümkün olamayacağına inanıyorum. Tıbbın her geçen gün ilerlediği, branşlaşmanın detaylandığı günümüz koşullarında toplumun sağlık yükünü, eğitim sistemi aile hekimi yetiştirmeye yönelik olmayan üniversitelerimizin yetiştirdiği pratisyen hekimlerimizin üzerine yıkmak haksızlıktır. Aile hekimliği sistemi uygulanacak ise öncelikle ''aile hekimliği ihtisası'' yapmış, yani gerçekten aile hekimi olan hekimlerimizi pilot uygulama yapılacak bölgelerde görevlendirip bu hekimler eliyle pilot uygulamaya başlanması gereklidir.Bu arada bir yandan mevcut tüm pratisyen hekimlerimizi, belli bir rotasyon dahilinde, onlara '' aile hekimi'' vasfını kazandıracak bir hizmet içi eğitime tabi tutup ardından görev bölgelerine atamak, diğer yandan tıp fakültelerindeki eğitim sisteminde gerekli değişiklikleri yaparak sistemi aile hekimi yetiştirir hale getirmek gerekir.Bu usul ile 10-15 yılda aile hekimliği sistemine sağlıklı bir şekilde geçilebilir.Aksi halde sorun çözmeye çalışırken sorun yumağı örmüş oluruz.

" Sağlık bakanımızın hastanelere yaptığı ''sıradışı'' ziyaretler gerçekten anlamlı ve faydalıdır. Ancak bu yolla bütün sorunların tespiti ve çözümü mümkün değildir. Özellikle kolay gözden kaçabilen sorunları ancak yaşayanlar bilir. Bu meyanda tüm sağlık personeline yönelik, çok iyi hazırlanmış bir anket çalışması yapmak ve bunu belli aralıklarla tekrarlamak veri toplama açısından faydalı olacaktır. Sektör temsilcileri, yöneticileri ve çalışanlar ile belli platformlarda bir araya gelişlerin arttırılması gerekir.

" Gerek Başbakan, gerekse Sağlık Bakanı tarafından müteaddit defalar dillendirilen ''doktor ithalatı'' söylem bakımından aşağılayıcı, itici ve tepki uyandırıcı olduğu kadar içerik bakımından da anlamsızdır. Bu söylem ile ne yapılmaya çalışıldığını anlayabilmiş değilim. Amaç doktorları provake etmek ve nefret uyandırmaksa amaçlarına ulaştıklarını söyleyebilirim.Yok eğer gerçekten bazı bölgelerimizdeki doktor ihtiyacını karşılamak üzere yurt dışından doktor istihdam etmekse bunun koşullarının olmadığı aşikardır. Avrupa'dan doktor getirilip Güneydoğu ve doğu illerimizin kırsal kesimlerine yerleştirilmesi planlanıyorsa, birkaç misyoner ve psikopat dışında kimsenin Avrupa'yı terk edip yoksunluk koşullarında hekimlik yapmak için can atacağını sanmıyorum. Azerbeycan,Rusya gibi Asya ülkelerinden gelmesi muhtemel hekimlerden nasıl bir randıman beklendiğini merak ediyorum. Ülkemiz koşullarını, dilimizi, kültürümüzü bilmeyen yabancıları yüksek ücretlerle ülkemizde istihdam etmek ve bundan medet ummak yerine, yetişmiş kendi insanımızı insanca koşullar önererek ikna etmek sanırım daha makuldür.Toplamda doktor açığı olduğu düşünülüyorsa bunu çözmenin yolu da, kısa vadede eldeki imkanları maksimum verim alabilecek şekilde organize etmek, orta vadede yeni tıp fakülteleri açmak ve mevcutların kapasitesini arttırmaktan geçer.

" Hastane maliyetlerini düşürmek için yapılması gereken en önemli işlerden biri ihale yolsuzluklarının önüne geçmektir.Mevcut 4734 sayılı Kamu İhale Kanununda değişiklikler yapmak gerekir. Açık ihale yoluyla istismar nispeten zorlaşınca doğrudan alımlar yoluyla yolsuzluklar had safhayı aşmıştır. Elinde iki adet yan teklifle satın alma birimlerine başvuran firmalar, ahbap çavuş ilişkileri ile iş yapmaktadır. Cihaz alım ihalelerinde şartnameler, cihazı satın alınacağı baştan belli olan firmaların ürünlerine göre hazırlanabilmektedir. Özellikle rakip sayısının fazla olmadığı ürün gruplarında firmalar kendi aralarında anlaşarak, ihale paylaşımı yoluyla devleti ciddi zararlara uğratmaktadır. Bu noktada yapılacak ilk düzenleme denetimi arttırmaktır. Bunun da en kolay yolu otokontroldür. Yani ihale ile birilerine iltimas sağlanırken, birileri bundan zarar görmektedir. Bu zarar görenlerden biri devletse diğeri malını satamayan firmadır. O halde firmaların ihale yolsuzluklarını devlete iletmesinin önünü açmak gerekir. Mevcut 4734 sayılı kanunda şikayet etmek için firmanın Kamu İhale Kurumunun (KİK) hesaplarına 255 YTL yatırıp, süresini geçirmemeyi başarabilirse ( ki bu oldukça zordur) önce ilgili hastaneye şikayetini belli evraklarla birlikte iletmesi, cevabını aldıktan sonra KİK'a başvurması gereklidir. Yani şikayet etmek cesaret, güç, para, sabır ister.Bir hastaneyi şikayet eden bir firmanın bir daha o hastanenin civarına yaklaşması pek kolay değildir. Bu şartlarda şikayet oranı, edilmesi gerekene göre çok çok düşük olmaktadır. KİK'a ve diğer denetim kurumlarına istihdam edilecek ek personelin maliyeti ile etkin denetimle sağlanacak tasarruf miktarı kıyaslanamayacak kadar uzaktır.

Sağlıklı günler dilerim
drkadirinal@yahoo.com