Bugün itibarı ile dünyada, gerek gelişmiş ekonomileri olan ülkelerde, gerekse orta ve geri ekonomik düzeylere sahip ülkelerde, üzerinde uzlaşma sağlanmış, ideal ve genel geçer bir sağlık sisteminden bahsetmek mümkün değildir. Her ülke kendi koşullarına göre bir sistem uygulamaktadır. Bu seçimde ekonomik, sosyal, kültürel ve coğrafi koşullar ile ideolojik tercihler rol oynamaktadır.

Ülkemiz bu anlamda değerlendirildiğinde, rotasını arayan gemi görünümünde olduğu görülecektir. Modern anlamda bir sağlık hizmeti için gerekli alt yapının bulunmadığı uzun yılları saymazsak, bu alanda ilk ciddi adım 1961 yılında ''sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki kanun'' ile atılmıştır. Böylece ilk kez sağlık hizmeti, devletin ifa etmesi gereken bir görev olarak tanımlanmış ve ülke sınırları içinde yaşayan tüm vatandaşlar devletin açtığı sağlık şemsiyesi altına alınmıştır. Dünyanın ve ülkemizin içinden geçmekte olduğu siyasi çalkantılar, istikrarsızlık, ekonomik sorunlar, ilkel reflekslerle yürüyen partiler ve kurumlar arası ilişkiler yanında, hızla yaygınlaşan ahlaki yozlaşma, köşe dönmecilik, bencilleşme gibi etik nedenlerle istenen verimin alınamadığı bu yasal düzenlemeden sonraki yıllarda, günü kurtarmaya dönük yönetmeliklerle geçiştirilen uzun bir süreç yaşanmıştır. Bu dönem, bir yandan, artan iletişim imkanları sayesinde daha çok şeyin farkında olan ve daha çok beklentisi olan vatandaşların ortaya çıktığı bir bilinçlenme sürecine, diğer yandan, artan kent nüfusu, çoğalan sağlık sorunları gibi nedenlerle artan sağlık hizmet ihtiyacına da tekabül ettiğinden, sağlık sistemi bir açmazın eşiğine gelmiştir.

Mevcut hükümet döneminde ise, sağlık politikasında radikal denebilecek kararların alındığı ve uygulanmaya konduğu yeni bir süreç başlamıştır.Bir kısmı umut vadeden, bir kısmı ancak uygulaması görüldükten sonra elde edilecek verilere göre değerlendirilebilecek, bir kısmı ise daha baştan başarısızlığa mahkum olan bu yenilikleri tartışmak ve ülkemiz koşullarına en uygun sistemi geliştirmek için gayret sarf etmek hepimizin görevidir.

Planlanacak sistem, sağlık hizmetinin tabiatı ve ülkemizin ekonomik, coğrafi, sosyokültürel gerçekleri ile uyuşabildiği oranda başarılı olabilecektir.Bu kurala dikkat edilerek oluşturulacak bir sağlık sisteminin taşıması gerektiğine inandığım belli başlı özellikleri ele almak istiyorum:

1- Koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmelidir. Etkin bir koruyucu sağlık uygulaması ile tedavi gerektiren sağlık sorunları asgariye indirilmelidir.
2- Sağlık hizmeti, nihai anlamda ihtiyaç sahibine uzatılan yardım elidir.Yarayı saran ile yarası sarılan arasında para ilişkisinin olmaması, dikkat edilmesi gereken en temel ilke olmalıdır.
3- Herkes, ekonomik düzeyine, mesleğine, statüsüne bakılmaksızın, eşit muameleye tabi tutulmalıdır.
4- Sağlık hizmetini sunan kurum çalışanlarından azami verim alınması için gerekli altyapı oluşturulmalıdır.Bu altyapının temel elemanları ise; eğitim, iyi yaşam standardı, disiplin ve motive edici tedbirlerdir.
5- İnsan onuruna yakışır, hızlı, tatmin edici bir hizmet sunumu sağlanmalıdır. Bunun için, iyi planlanmış bir basamak sistemine ve iyi hazırlanmış bir otomasyon sistemine ihtiyaç vardır.
6- Tüm kurumlardaki tüm işlemler, otomasyon programları ile kayıt altına alınmalıdır. Tüm ülke sağlık kuruluşlarından elde edilecek verilerin kolayca değerlendirilebilmesi sayesinde, daha sağlıklı kararlar alınabilecektir.
7- Sağlık hizmeti veren kurumlar arasında rekabet ortamı oluşturulmalıdır.
8- İstismara yüksek oranda meyil olacağı varsayımına göre hareket edilmelidir.

Hasta ile hastane arasındaki para trafiğinin kaldırılması olmazsa olmaz bir koşuldur. Hastalığı nedeniyle hastaneye getirilmiş insan ve yakınları zaten gergin durumdadır. Can derdindeki bir insanın veya yakınının karşısına bir de para sorununu çıkarmak insafsızlıktır. Bu durum, zaten var olan gerginliği had safhaya ulaştırmakta, hasta ile çalışanlar arasında gereksiz polemiklere hatta kavgalara sebep olmaktadır. Parası olmadığı için hizmet alamayan bir insanın durumunu dillendirmek bile istemiyorum.

Para trafiğinin daha birçok sakıncası vardır: Parası olanın özel hastaneye gidebilmesi, olmayanın gidememesi toplumsal bir yarılmanın ifadesidir.Toplumda kutuplaşmalara, kıskançlığa sebep olabilmekte, devlete olan güveni sarsmakta ve toplumsal bütünlüğü zedelemektedir. Devlet hastanelerine başvuran birçok insan, ''param olsa buralarda sürünür müydüm'' psikolojisi ile, yeterli hizmeti alabileceğinden kuşkulu vaziyette hekim karşısına çıktığı için, güvensiz bir zeminde hareket etmektedir. Muayenehanesine gitmediği hekimin yazdığı tetkikleri oyalama amaçlı gibi düşünebilmekte, aksi durumda ise baştan savmak için tetkik istenmediğini düşünebilmektedir. Hekimin ameliyat ya da yatarak tedavi kararı vermediği durumlar kuşku ile karşılanabilmektedir.

Özel hastaneye başvuran birçok insan, ödediği ücret mukabilinde sağlık hizmeti değil, hekimleri ve diğer çalışanları satın aldığı zehabına kapılabilmektedir. İstenen tetkiklerin gerekliliğine, ameliyat kararlarına kuşku ile yaklaşım oldukça yaygındır.
Muayenehaneye giden hasta, hastanede ayrıcalıklı hizmet beklentisi içine girmektedir. Karşılığını alabildiğinde ise kamunun eşit muamele ilkesi zedelendiği için toplum vicdanı rahatsız olmaktadır.

Daha birçok açıdan sakıncaları bulunan bu para trafiğine kesinlikle son verilmelidir. Bunun tek yolu kapsayıcı bir sosyal güvenlik uygulamasından geçer. Bu anlamda çok ciddi bir adım atılmış ve sosyal güvenlik yasa tasarısı meclisten geçerek yasalaşmıştır. 2007 Ocak ayı itibarıyla da uygulamaya konacak olan bu yasayla birlikte, tüm vatandaşlar, hem de eşit şekilde sağlık hizmetinden faydalanabilir hale gelmiş olacaktır.Tüm tartışılabilir yanları bir tarafa, bu yönü ile çok önemli bir adımdır.

Çalışanlardan azami verim alınması için, çalışanların ekonomik kaygılardan kurtarılarak, işlerine konsantre olmalarının sağlanması en önemli koşuldur. Sadece hekimlerin değil, tüm sağlık kurumu çalışanlarının iyi bir yaşam standardına kavuşturulması gerekir. Mevcut hükümet döneminde uygulamaya konan performansa dayalı ücretlendirme sistemi, bu anlamda olumlu ancak geliştirilmesi gereken bir sistemdir. Bu noktada gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra, hastanede çalışan hekimlerin muayenehane açması engellenmelidir. Zaten yeterli gelir düzeyine sahip hiçbir hekimin muayenehane açmak isteyeceğini sanmıyorum. Hastanelerde iyi bir hizmet alabilen hastaların da muayenehaneye ilgi göstermeyeceği açıktır. Bu şartlarda muayenehanecilik, ancak emekli hekimlerin tercih edebileceği bir hizmet tarzına dönüşecektir.

Sağlık hizmetine yönelik insan yetiştiren eğitim kurumlarının müfredatlarına, mesleki dersler yanında, hizmet süresince ihtiyaç duyacakları donanımı sağlayacak yeterlilikte paramedikal dersler eklenmelidir.

Mezuniyet sonrası hizmet içi eğitim programları ile eğitimde süreklilik sağlanmalıdır. Tıp gibi sürekli gelişim içinde olan bir sektörde hizmet veren personelin, güncel bilgilere ulaşımı için gerekli yayın, kongre, internet aboneliği gibi destekler sağlanmalı, her hekimin mesleğini sürdürmesi için belli oranda kongre katılımı mecbur hale getirilmelidir. Hekimlerin, belli periyotlarla sınava tabi tutulması da bilgilerin güncellenmesine katkı sağlayacaktır.

Özel hastaneler, parası olanların hizmet alabildiği, olmayanların kapısına yaklaşamadığı kurumlar olmaktan çıkarılmalıdır. Devlet, bu kuruluşlardan hizmet satın alarak istifade etmelidir. Sonuçta bu kuruluşlar da ülke kaynakları ile kurulmuş, ülkemizin yetiştirdiği insanların hizmet verdiği, vatandaşlarımızın istihdam edildiği kuruluşlardır. Bu kuruluşların uygun düzenlemelerle devletin hizmet çarkına dahil edilmesi birçok açıdan olumlu sonuçlar doğuracaktır:

1- Özel hastaneler, devletin hizmet açığının kapatılmasında da önemli rol oynamaktadırlar. Özel sağlık kuruluşları olmasa devlet hastanelerinin mevcut kapasiteleri ile bu yükün altından kalkmaları bugün itibarı ile mümkün değildir.
2- Rekabet koşullarının oluşmasında önemli rol oynayabilirler. Sadece devlet hastanelerinin bulunduğu zeminde, zamanla hizmette kalite zaafı ortaya çıkabilir. İsteyen kişi devlet hastanesine, isteyen özel hastaneye başvurabildiği zaman doğal bir yarış ortamı doğacaktır. Devlet hastanelerinin performansa dayalı ücretlendirme uygulaması nedeniyle, çalışanlar iyi ücret alabilmek için daha kaliteli hizmet vererek daha çok hasta çekmeye çalışacaktır. Bu da devlet hastanelerini özel hastanelerden daha iyi hizmet vermeye zorlayacaktır.Belki zamanla devlet hastaneleri daha çok tercih edilir duruma bile gelebilecektir. Sonuçta bu devlete ek maliyet getirmeden, halkın daha kaliteli hizmet alabilmesine yol açacak, ülkemizin standardı yükselecektir.
3- Devlet hastanelerinde verilen hizmetin maliyet analizinin doğru yapılabilmesi için, özel kuruluşların varlığı önemlidir.Örneğin bugün itibarı ile devlet hastanelerinde ayaktan tedavi edilen bir hastanın SSK'ya maliyeti yaklaşık 50 YTL iken, özel hastanede aynı maliyet 20 YTL civarındadır. Bu rakamlar SSK'nın devlet hastanesine ve özel hastaneye başvuran hastanın muayene ve tetkik için her iki kuruluşa aynı ücreti ödemesine rağmen böyledir. Bu bilgi açıkça göstermektedir ki devlet hastanelerinde ciddi israf, hatta yolsuzluk yapılmaktadır. Bu tür istismarlara ve israfa meydan vermemek için devletin özel kuruluşlardan hizmet alımını sürdürmesi önemlidir.
4- Devlet, yatırım yapmadan hizmet verebilme imkanına kavuşmuş olacaktır. Orta ölçekli bir hastanenin, arsa, inşaat ve techizat maliyeti yaklaşık 25-30 milyon dolardır. Çalışanların maaşları, sosyal güvenlik primleri, onarım ve yenileme giderleri gibi sabit giderler ile mal ve hizmet alım ihalelerinde yapılan yolsuzluklar nedeniyle devletin uğradığı kayıplar da hesap edildiğinde, hiç yatırım yapmadan aynı hizmeti halkına sunabilme imkanı varken, bundan istifade etmemek akıl karı değildir.

Bu ve benzeri sebepleri göz önüne aldığımızda, devletin özel hastane yatırımlarını teşvik edici politika izlemesi mantıklı ve gereklidir. Ancak zamanla ortaya başka sorunların çıkmaması için bazı önlemlerin baştan alınması gerekir:

1- Özel hastanelerle sözleşme uygulaması yaygınlaştırılarak, standartları sağlayan tüm kuruluşlarla sözleşme imzalanmalıdır.
2- Özel hastanelere ve devlet hastanelerine eşit muamele edilmelidir. Devlet hastanelerinin inşaat, arsa ve teçhizat yatırımları hazineden sağlanmakta iken, özel hastaneler kendi imkanları ile yatırım yapmaktadır. Devlet hastanelerinde personel maaşları, sosyal güvenlik primleri, onarım ve yenileme giderleri, sarf malzemesi ve ilaç giderleri gibi sabit giderler hazineden karşılanmakta iken özel hastanelerde böyle bir durum söz konusu değildir. Dolayısıyla aynı hizmet için devlet hastaneleri ile özel hastanelere aynı ücretleri ödemek gerçekçi olmadığı gibi hakkaniyete de uygun değildir. Özel hastaneler için belirlenen muayene, tetkik ve ameliyat paket ücretlerinde bu husus gözetilmelidir. Yatırım ve sabit giderlerin ücretlere yansıtılması sonucu, devleti zarara uğratmayacak, özel hastanenin çarkını döndürebilecek, hastadan ek ücret alma ihtiyacını ortadan kaldıracak bir zemin oluşacaktır. Bu da tüm tarafların memnun olacağı, idame ettirilebilir bir zemindir.
3- Amaç bütün özel sağlık kuruluşlarını çarkın içine dahil etmek olmalıdır. Devlet hastaneleri ve anlaşmalı özel hastanelerde ücretsiz sağlık hizmeti almak imkanı varken, zaten hiç kimse aynı hizmeti para ödeyerek almayı istemeyecektir. Doğal olarak, çarkın dışında kalanın pratikte yaşama şansı kalmayacaktır. Bunun anlamı şudur: Suistimal yapmayı düşünen özel hastanenin anlaşması iptal edildiğinde, yaşama şansı kalmayacağı için hiç kimse böyle bir şeyi aklından dahi geçiremeyecektir. Dolayısı ile devlet bu işten zarar görme tehlikesini kesin bir şekilde bertaraf etmiş olacaktır. Bu uygulamaya dahil olmak istemeyecek ve ücret karşılığı veya özel sigorta kapsamında hizmet almak isteyecek sınırlı sayıda insanı hedefleyen, sınırlı sayıda özel hastanenin varlığı ise hem bir ihtiyacı karşılayacak, hem sisteme zararı olmayacaktır.
4- Tüm özel ve resmi hastanelerde, iyi hazırlanmış standart bir otomasyon programı kullanımı zorunlu hale getirilmelidir. Bu sayede hem hastalara ait veriler korunmuş olacak ve çok kere yaşadığımız gibi, aynı tetkiklerin defalarca tekrarlanmasının önüne geçilmiş olacak, hem kaçaklar önlenecek, hem de farklı hastanelerdeki maliyet analizlerine her an sahip olabilme imkanı elde edilecektir. Bu da istismarları önlemede etkin bir rol oynayacaktır.
5- Her şeye rağmen ciddi bir denetim sağlanmalıdır. Gerçi yukarda bahsettiğim önlemler alındığında özel hastanelerin usulsüzlük yapması yürek isteyecektir. Zira küçük istismarlarla kayda değer kazanım elde edilemeyecek, büyük istismarın ise gözden kaçması mümkün olamayacağı için, istismarın önüne doğal bir set çekilmiş olacaktır. Devlet hastanelerinin verileri de takip altına alınacağı ve özel hastane verileri ile kıyaslanacağı için, buralardaki istismarların da önüne geçilmiş olacaktır. Anormal rakamlarla karşılaşıldığında basit bir araştırma yeterli hale gelecektir.
6- Özel hastaneler yanında, yeterli sayıda uzman hekim ve laboratuar imkanlarına sahip poliklinikler, tıp merkezleri ile özel dal merkezleri de anlaşma kapsamına alınmalıdır. Nihayetinde bu kuruluşlar da ülkemizin kaynaklarıdır ve özel hastanelerde verilen ayaktan tanı ve tedavi hizmetini bunlar da vermektedir. Bu kaynaklar yok olmaya terk edilmemelidir.
7- Bugün itibarı ile doğu ve güneydoğu bölgelerimize hizmet götürmede yaşadığımız en önemli sorunlardan biri olan personel gönderme sorunu da bu yolla aşılabilecektir. Devletin bahsettiğim uygulamaları pratiğe sokmasının üzerinden daha 1 yıl geçmeden, bu bölgelerde özel sektörün bu açığı kapatacağına, kadro sıkıntısı da çekmeyeceğine emin olabilirsiniz. Bu yolla hem bu bölgelerde yaşayan halkımız hak ettiği hizmete kavuşacak, hem bu bölgelerin kalkınmasına ciddi katkı sağlanmış olacak, hem de mecburi hizmet tartışmasına nokta konabilecektir.
8- Özel hastanelerin toplam hizmet içindeki payı belli sınırlarda tutulmalıdır. Günün birinde hizmetin büyük oranda özel sektörün etki alanına girmesi durumunda, devletin pazarlık gücünü kaybetmemesi ve gerektiğinde kendi imkanları ile biraz zorlayarak da olsa hizmeti sürdürebilir durumda olabilmesi açısından bu önemlidir. Kanımca özel sektörün hizmet içindeki toplam payı %20 civarında tutulursa bu koşul sağlanmış olur.

Akla şu soru gelebilir: Devlet bu yükün altından kalkabilir mi?
Yukarda bahsettiğim şartlarda bir politika izlenmesi durumunda, hem halkımızın, hem devletimizin bu işten kazançlı çıkacağına eminim.

Sağlık dolu günler dileğiyle,

drkadirinal@yahoo.com